预防胎儿神经管缺陷 如何增补叶酸?

9月12日是我国预防出生缺陷日,中国妇幼保健协会出生缺陷防治与分子遗传分会制定的妇女《围受孕期增补叶酸预防神经管缺陷指南(2017)》将于近期颁布。神经管缺陷是我国一个非常高发的出生缺陷,数据显示,如果将因产前诊断而引产的神经管缺陷病例计算在内,我国北方部分农村地区的神经管缺陷总患病率高达31.5‰。

受访人:任爱国,国家卫计委生育健康重点实验室主任,北京大学生育健康研究所前所长,中国妇幼保健协会出生缺陷防治与分子遗传分会主任委员,北京大学公卫学院教授。

采访人:付东红

神经管缺陷又叫神经管畸形,是胚胎早期胎儿神经管闭合不全所导致的一类先天缺陷。神经管是人体头颅和里面的脑组织,以及脊柱和里面的脊髓。根据神经管发育受阻时期及部位的不同,神经管缺陷又分为无脑、脊柱裂和脑膨出。

采访人: 神经管缺陷发生很多吗?在分布上有没有特点?

任爱国:上个世纪八十年代,曾对全国29个省市自治区的出生缺陷进行过调查,发现除西藏自治区外,长江流域以北15个省市自治区的神经管缺陷围产期患病率平均为4.5‰,最高为10.5‰;长江流域以南13个省市自治区的患病率平均为1.1‰。可见,神经管缺陷患病率在我国北方和南方之间差异巨大。神经管缺陷患病率地域差异至今仍然存在。

该病另一特点为农村高于城镇。全国监测数据显示,2006~2008年全国城镇居民的神经管缺陷围产期患病率为1.0‰,农村居民为2.2‰。这一差距在北方地区更明显,分别为1.2‰和3.0‰。如果将因产前诊断而引产的神经管缺陷病例计算在内,2014年北方部分农村地区的神经管缺陷总患病率高达31.5‰。

采访人:叶酸是什么?为何能预防神经管出生缺陷?

任爱国:叶酸属于B族维生素的一种,又叫维生素B9,是人体必需的一种微量营养素。因最初是从菠菜叶中提取得到的,故称为叶酸。人体自身不能合成叶酸,只能从膳食中摄入。

叶酸在体内的总量虽然很少,但是参与体内许多重要物质的合成,如蛋白质、脱氧核糖核酸(DNA)、血红蛋白等;还参与多种生化代谢过程,并对细胞分裂和基因调控发挥重要的作用。妇女怀孕早期,如果体内叶酸缺乏,生育神经管缺陷患儿的风险会大大升高。

采访人:服用叶酸还有其他好处吗?

任爱国:叶酸不仅可以预防神经管缺陷,对先天性心脏病、唇腭裂、泌尿系统畸形等也有一定的预防作用,而且还会减少胎盘早剥、早产、宫内发育迟缓和低出生体重儿的发生。此外,增补叶酸还可预防由于叶酸缺乏引起的孕期贫血。

采访人:提倡没怀孕就要补叶酸,这是为什么?

任爱国:神经管是胚胎早期最先发育的器官,从受孕后的第21天(大约相当于从末次月经第1天开始的第35天)开始闭合,至28天(相当于从末次月经第1天开始的第42天)左右闭合完成,这一时期,如果母亲体内叶酸水平不足,神经管闭合就可能会受到影响,形成神经管缺陷。由于从服用叶酸到叶酸在体内达到一定水平需要一段时间,因此等知道怀孕了再服用叶酸,就错过了预防神经管缺陷的最佳“窗口”。这就是为什么育龄妇女要从怀孕之前开始补充叶酸的缘故。

采访人:是不是多吃蔬菜和水果就能增补叶酸?

任爱国:大家通常可以通过3种途径获取叶酸。一是膳食,深绿色蔬菜、豆类、干果、柑橘类水果等含叶酸比较丰富;二是服用叶酸增补剂,如单纯叶酸片或含叶酸的多种维生素;三是食用叶酸强化食品。

深绿色蔬菜、水果、瘦肉、坚果中含有丰富的叶酸,但由于叶酸是水溶性的,既溶于水又怕高温,而我国蒸煮炸炖的烹饪习惯常常破坏了食物中的大部分叶酸。我国北方地区,居民冬春季新鲜蔬菜和水果食用量少,体内叶酸水平更低。有人推算,如果人体要摄取0.4mg叶酸(1片增补剂的量),需要吃44个中等大小西红柿,或17杯橙汁,或200个中等大小红苹果。显然,单纯通过改变膳食,不能满足预防神经管缺陷所需的叶酸剂量,需要额外增补。

采访人:单纯叶酸片和多维片哪个好?

任爱国:市场上叶酸增补剂主要有两大类,一是单纯叶酸片;另一是含叶酸的多种微量营养素片。就预防神经管缺陷而言,尚无证据表明多维片优于单纯叶酸片。但多维片内含有维生素B12和维生素B6,在体内叶酸代谢过程中需要这两种维生素,从理论上推测,多维片比单纯叶酸片效果更好。

服用多维片,一定要选针对育龄妇女的多维片,每片叶酸含量不少于0.4毫克。服用单纯叶酸片时,若有必要,可以加服其他维生素,如维生素C、维生素E、维生素B12等。单纯叶酸片和多维片不宜同时服用,更不能同时服用两种多维片,否则有可能导致某些维生素(如维生素A)过量,反而会损害胎儿健康。还有一种方法,就是单纯叶酸片和多维片交替服用,比如说一天服单纯叶酸片,一天服用多维片。目前,国家正在实施增补叶酸预防神经管缺陷项目,打算生育的妇女可以免费获得单纯叶酸片;而多维片则需要自己付费购买。

采访人:服用叶酸增补剂,剂量按照说明就可以吗?

任爱国:要让妇幼保健医生或妇产科医生通过了解夫妻双方的疾病史、生育史、家族史、饮食情况、药物服用情况、行为习惯等信息,并进行必要的体格检查和实验室检查,按照风险高低,给出增补叶酸的具体建议。

低风险妇女:从可能怀孕或孕前至少3个月开始,每日增补0.4~0.8mg单纯叶酸或含叶酸多种维生素,直至妊娠满3个月。

高风险妇女:指有神经管缺陷患儿生育史,或夫妻一方患神经管缺陷,或男方既往有神经管缺陷患儿生育史。从可能怀孕或孕前至少1个月开始,每日增补4mg叶酸,直至妊娠满3个月。鉴于国内没有4mg而有5mg叶酸剂型,亦可每日增补5mg叶酸。

中风险妇女:患先天性脑积水、先天性心脏病、唇腭裂、肢体缺陷、泌尿系统缺陷,或有上述缺陷家族史,或一、二级直系亲属中有神经管缺陷生育史;患糖尿病、肥胖或癫痫;正在服用增加胎儿神经管缺陷风险药物:如卡马西平、丙戊酸、苯妥英钠、扑米酮、苯巴比妥、二甲双胍、甲氨蝶呤、柳氮磺胺吡啶、甲氧苄啶、氨苯蝶啶、考来烯胺;患胃肠道吸收不良性疾病。具有以上几种情况的妇女属于中等风险,从可能怀孕或孕前至少3个月开始,每日增补0.8~1.0mg单纯叶酸或含叶酸多种维生素,直至妊娠满3个月。

采访人:因为地域性患病率不同,在增补上能一样吗?

任爱国:由于分布呈现北方高于南方,农村高于城镇的特点,相对应的,膳食叶酸摄入量北方地区妇女低于南方地区妇女,农村妇女低于城镇妇女。因此,第一,居住在北方,尤其北方农村备孕妇女,可适当增加增补剂量或延长增补时间。第二,对于平日饮食中新鲜蔬菜和水果食用量小的妇女,也可适当增加增补剂量。第三,有些医院为妇女检测叶酸代谢酶MTHFR基因突变、血液叶酸浓度或血液同型半胱氨酸浓度。对于携带纯合突变、血液叶酸浓度低的妇女,可适当增加增补剂量。对于高同型半胱氨酸血症妇女,建议每日增补至少5mg叶酸,直至血液同型半胱氨酸水平降至正常后再考虑受孕,且持续每日增补5mg叶酸,直至妊娠满3个月。

采访人:除了叶酸,还有哪些措施有助于预防神经管缺陷?

任爱国:妇女肥胖、患糖尿病、孕早期高热、被动吸烟等,均增加生育神经管缺陷患儿的风险。因此,计划怀孕的妇女应养成良好的生活习惯,多食用富含叶酸的食物,保持合理体重,糖尿病患者应控制好血糖,孕早期预防高热、避免被动吸烟。

采访人:增补叶酸能够彻底预防神经管缺陷吗?

任爱国:有些综合征或染色体异常也会表现有神经管闭合缺陷。因此,增补叶酸不能预防所有的神经管缺陷。如果全程增补叶酸的妇女生育了神经管缺陷患儿,应做遗传咨询,并进行必要的实验室检查,以明确病因。

采访人:增补叶酸会不会有副作用?

任爱国:目前报道的可能副作用包括:掩盖维生素B12缺乏进而导致进行性神经损害、增加结肠直肠癌风险、增加后代哮喘风险等。但迄今为止,尚没有足够的证据证明围受孕期短暂增补叶酸具有这些副作用。(北京大学医学部 付东红)

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